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一位宁波医生眼中的高原医改记

改造前的比如县扎拉乡卫生院。

  西藏自治区海拔3900多米的高原上,从比如县到那曲的317国道是驴友常选的网红路。立于苍茫的悠悠雪山和怒江两岸的绵延绿草,美得像幅超然的画。

  而在过去很多年里,这段两三百公里的沥青马路也是比如人民的救命通道,起点是雪山褶皱里各个村庄,终点是那曲地区人民医院。

  五六小时的车程往往惊心动魄。时任宁波市康宁医院副院长的刘琳援藏到比如的第二天,一个小伙肋间血管破裂,伤口不大,但是因为比如没法做手术,只能送往那曲,在车上流血流了5个小时,差点没救过来。

  当地人告诉急得脸色发白的刘琳,很多患者就死在这条路上,“最可怜是女人难产,经常两个都没了。”

  “那要改,要改!”不知是因为高原反应还是过于震惊,刘琳觉得自己说话都不利索了。

  那是2016年,习近平总书记在调研时提出,“没有全民健康,就没有全面小康”,深深影响了刘琳。随后“健康中国2030”规划纲要发布实施,这位初到高原的援藏干部想,至少先让大伙在家门口能看上病。

  那时谁也没有想到,后来在全西藏推广的县级医改“比如模式”由此蹒跚起步。

刘琳下乡调研。

  他的第一感觉是“看个病太难了”

  位于那曲地区东部的比如县地广人稀,从县城出发,沿着悬崖边的山路蜿蜒而上,到任何一个乡镇都需要艰难而漫长的跋涉。

  刘琳到那里的第一周,就把所有乡镇都跑了个遍。他的第一感觉是“这里看个病太难了”。

  60多岁的老人得了包虫病,肚子大得像孕妇。他盖着脏兮兮的被子,面朝门半躺着熬了一年多。这是畜牧区的一种地方病,比如县人民医院做不了手术,有人劝他去那曲,或者直接上拉萨,老人不肯,坚持以自己的方式对抗死亡。

  床对面发黄脱皮的墙上,歪歪扭扭地记着几个偏方。“自己病自己治!”他念叨着起身,从一个黑漆漆的壶里倒出浑浊的药,咧嘴一笑。

  两年前,老人的儿子因为“支气管炎”总不好,便下决心去了那曲的医院,在那里查出了肺癌。他们去了拉萨,那里有全西藏最好的医院,但经过路途遥远、看病沟通不畅等曲折,这条艰难的求医路最终换来的是泪水。这位伤心的父亲已为儿子过了第一个忌日。

  “当初儿子不去的话,也许还能活长点。”老人眯起眼忍住泪。他觉得是一路劳顿和折腾提前带走了孩子。

  产妇去医院的比例也很低。“我们劝产妇提前到医院来生产,可很多牧民觉得,好医院太远,县里医院能力太差,跟家里生差不多。”乡镇卫生院医生说。

  如果遇到难产,比如县人民医院没法做剖宫产手术,送那曲上级医院又太远。因此,当地产妇和新生儿死亡率总是居高不下。

  没法做手术是因为缺人才。比如县人民医院50多人中仅2人有医师资格,考出证的执业医师都想离开,剩下的都是业务不精的和年纪很大的。所以县人民医院只能看普通肺炎、肠胃炎之类的毛病。

  硬件条件差,盖楼!“楼有了,人呢?”

  刘琳刚到比如的时候,11个乡镇的9个卫生院中只有一个医生有医师资格,而这个刚考出证的姑娘正准备调走。

  她一说起这事就泪光盈盈:“领导,你知道在海拔4000多米的山沟里熬三年多苦吗?没朋友、没亲人,找不到男朋友也学不到东西,我不该走吗?”

  “我很理解你……”刘琳觉得自己至少该挽留一下,但一张嘴却发现什么也说不出来。他尴尬地摸了摸鼻子,鼻血喷涌而出。

  当地恶劣的环境考验着很多外来者,除了鼻子嘴唇出血不断、一走路就喘、需要吃安眠药才能入睡之外,缺氧还会造成记忆力减退、反应变慢,刘琳经常说话说到一半就忘词,脑子一片空白。只有夜深人静时,白天的一幕幕才会无比清晰地在脑海中浮现——

  县人民医院冷冷清清,手术室闲置已久,病房区人迹寥寥的走廊里,穿堂风长驱直入;卫生院还是土坯房,没有任何像样的医疗设备,架上的药品种类少得可怜,陈年污垢掩盖了诊室桌子原来的颜色,针管、纱布等医疗垃圾和饮料瓶、一次性饭盒堆在一起,观察室一片漆黑,病床堆满杂物……

  谁愿在这种地方看病呢?刘琳刚担任比如县卫计委副主任时,住院病人县外转诊率超过90%。当地也意识到了这个问题,那时投入援藏资金6000万元、总建筑面积25000余平方米的医疗中心已经盖了两层了。但在康宁医院管过基建的刘琳一眼就看出了问题。

  因为设计方经验不足,这座按照二甲标准建设的医疗综合体更像一座简单的办公楼,污水处理、手术室净化、中心供氧、内网系统、放射防护等细节都没有考虑到,医疗流程也不合理。于是他一口气提出了58条整改建议,得到县委县政府主要领导的认可后,刘琳利用春节假期赶到成都设计单位,一个插座一个开关地改,然后既做甲方、又做监理地盯着。

  大楼拔地而起的同时,乡镇卫生院也完成了改造。一批批设备采购进来,比如甚至有了那曲地区第一台核磁共振机。

  但硬件的提升并不能解决管理和业务人才极度缺乏、管理架构不合理、信息化缺失、服务能力薄弱等问题,这也是医改的难题。在自然条件恶劣、总人口不过7万多的比如县,有突破的可能吗?

  刘琳住的县城没有任何娱乐活动,没有4G网络,还常常断电,大把的时间只能用来思考:“楼有了,人呢?”

  在奔走大半年,做了无数调研和分析后,在那些殚精竭虑碾转反侧的夜里,答案渐渐清晰起来。

牧民在体检车上体检。

  “不能快刀斩乱麻,要找到线头,顺势抽解”

  “我们不缺钱,就缺人才,可谁会来呢?”2017年藏历新年,比如县县委书记陈刚把刘琳请到 家里,推心置腹:“如果你是个医生,你愿意到这儿来吗?”

  其实刘琳最初的梦想,就是做一个好医生,治好折磨他妈妈数十年的老慢支。从医学院毕业后,他进入宁波市妇儿医院麻醉科工作,后来到奉化莼湖镇挂职。他了解乡村看病最真实最具体的困难,也曾想过大力培养乡村医生,但在现实中发现举步维艰。

  错综复杂的庞大体系牵扯到每个人的生老病死,每一次尝试都在摸索和质疑中前行。做一线医生的时候,刘琳也会抱怨体制的不合理,但接触到那些千头万绪之后,他渐渐理解了很多问题背后深层次的原因,“乡村医疗是最薄弱的一环,人往高处走也是人之常情,不能快刀斩乱麻,要找到线头,顺势抽解。”

  刘琳的一个念头酝酿了很久:“打破编制和机构设置限制,全县一盘棋,可能吗?”

  陈刚书记拍着胸脯保证,只要能吸引人才来,只要能提高能力,他都支持。

  以“整合资源、集约运行”为核心理念的《比如县关于深化医药卫生体制改革的意见》就是从那时开始起草的。大刀阔斧的改革由此展开。2017年8月29日,囊括县人民医院、藏医院、妇幼保健院、疾控中心及9个乡镇卫生院的比如县人民医院医疗集团正式成立。这是西藏自治区第一个“人财物”全统筹的县级医疗集团。刘琳也被任命为比如县卫计委主任兼人民医院医疗集团院长,统筹医改。

  县里以集团的名义向全国招人,实行年薪制和合同制,医护人员既有机会到上级医疗机构培训,也有责任到乡镇卫生院轮岗,“确保最艰苦的地方不缺人”。

  连接乡镇卫生院和县人民医院的是刘琳设计的实体“小物流”和“信息流”,两辆救护车每周环线跑,将县里统一采购的药品送到下面,又把需要转运的患者、采集的标本、消毒供应物资等送到县城。这样,常见病的处理和基本的检查就可以在卫生院完成,并通过信息系统,将操作和诊断进行分工定位,实现远程诊疗。

  因为争取到了县财政每年300万元人才引进专项资金支持,刘琳起草的《关于引进医学相关紧缺人才的办法》中,待遇还不错:副高以上和中级职称签约一年,参考年薪分别为20万元到25万元、12万元到20万元,普通医技人员和工程师最高也有8万元,提供周转房或宿舍,且都有一个月带薪休假。

  发在著名医疗专业论坛丁香园上的招聘启事,一面直言条件艰苦,一面呈现风光如画。正如刘琳预料的,报名的100多人中,不少人有西藏情结,也愿意为这片土地出一份力。

  “体检车开到家门口,连胸片都能拍!”

  通过网络面试和一个月适应期,大多数人都留了下来,大量外科手术等医疗业务由此开展。做第一台剖宫产手术的时候,刘琳重操旧业当了回麻醉医生,孩子健康漂亮、头发又黑又密,刘琳和孩子妈妈一样,笑出了眼泪。

  他还促成医院与西藏阜康医院、西藏成办医院、绵阳三院等多家医疗机构签署对口帮扶协议,成熟的医疗团队定期过来为藏民做包虫病和常见病的手术。更严重的患者,也可以转到那里的医院,不但全程有人对接服务,还可以享受和自治区内一样的医保待遇。

比如第一台剖宫产手术成功。

  更让当地老百姓津津乐道的,是开到家门口的流动体检车。因路途遥远,设备条件有限,全县农牧民体检率只有4%。刘琳和同事们请教了很多专家,设计了全国独一无二的健康体检车,车厢就是一个精巧的小型诊室,X光机、彩超、检验、心电图设备一应俱全,利用自备小功率发电,电源就可以推动DR等大型医疗设备,让很多牧民眼睛一亮:“体检车开到家门口,连胸片都能拍!”

  2018年3月,这辆由宁波江北区政府拨款73万元捐赠,宇通客车公司定制打造的大巴从雪山脚下出发,很快成为“网红”。流动体检车计划每3年为全县7.6万人体检一遍,并为每个人建立健康档案。因为符合高原实际情况,有利于医改从“ 重治疗”向“重预防”转变,体检车在全那曲地区推广。

  比如医改曾得到西藏自治区卫健委党委书记王亚蔺的认可。刘琳回到宁波半年后,西藏在今年春节前出台了《关于推进县域综合医改工作的指导意见》,“比如模式”将推广到整个自治区。

  陈刚微信告诉他这个消息时,已成为宁大附属医院党委书记,并获得浙江新时代新担当新作为好干部、宁波市六争攻坚好干部等荣誉的刘琳正奋战在抗疫一线。百感交集中,他突然想到了自己过世多年的母亲。

  “她也不是疑难杂症,就是那会儿条件不好,小病不治,慢慢拖成大病,早早地走了。”他说,那时就觉得,健康是一切幸福的基础,所以他从小想当一个医生,没想到后来,自己做了更重要的事。

  宁波晚报记者樊卓婧通讯员庞赟文/摄

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